Субъекты и участники омс. Субъекты медицинского страхования


Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, ФОМС, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователь

Страхователь - ϶ҭᴏ та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников. В качестве страхователей при обязательном медицинском страховании выступают:
органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения;
организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
Постановлением Правительства РФ от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС и формы свидетельства о регистрации страхователя в ТФОМС при ОМС" утверждены соответствующие Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС.
Организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, подлежат регистрации в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в качестве страхователей для работающего населения.
В качестве страхователей для неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Организации подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их нахождения, причем регистрация организаций в качестве страхователей осуществляется территориальным фондом в 5-дневный срок с даты представления в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2002 г. N 438 "О Едином государственном реестре юридических лиц", федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц.
Указанное Постановление предусматривает, что сведения о дате регистрации юридического лица в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо дата снятия юридического лица с учета в качестве страхователя, представляются соответствующими органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации юридического лица в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Указанные сведения представляются в электронном виде с использованием средств электронной цифровой подписи по каналам связи на условиях, установленных соглашением сторон. Формат передаваемой информации устанавливается Федеральной налоговой службой, а при невозможности передачи сведений в указанном виде органы государственных внебюджетных фондов направляют их почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС определяют, что организация, имеющая обособленные подразделения, обязана зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде по месту нахождения каждого обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании на основании заявления установленной формы.
Заявление представляется в территориальный фонд в срок не позднее 30 дней с даты создания обособленного подразделения с представлением копий документов, подтверждающих создание обособленного подразделения (учредительные документы, в которых содержатся сведения о создании обособленного подразделения, или распоряжение (приказ) о создании обособленного подразделения и положение об обособленном подразделении); документов, подтверждающих исполнение организацией обязанности по уплате налога, зачисляемого в фонды обязательного медицинского страхования; свидетельства о регистрации организации в качестве страхователя в территориальном фонде по месту ее нахождения. Указанные копии документов должны быть заверены нотариально.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС предусматривают, что индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и физические лица подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их жительства.
В том случае если частные нотариусы осуществляют свою деятельность в другом месте, они подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту осуществления этой деятельности.
ТФОМС осуществляет регистрацию индивидуального предпринимателя в качестве страхователя в 5-дневный срок с даты представления федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2003 г. N 630.
Сведения о дате регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо сведения о дате снятия индивидуального предпринимателя с учета в качестве страхователя, представляются органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Регистрация частного нотариуса в качестве страхователя, согласно Правилам регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС, осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты издания приказа о назначении лица на должность нотариуса. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе и (или) уведомления о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства (по месту осуществления деятельности); лицензии на право нотариальной деятельности; приказа о назначении на должность нотариуса; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС также предусматривают регистрацию адвоката в качестве страхователя на основании заявления установленной формы. Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты выдачи удостоверения адвоката с приложением нотариально заверенных копий удостоверения адвоката; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Регистрация физического лица в качестве страхователя осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты заключения трудовых договоров с работниками, а также договоров гражданско-правового характера, на вознаграждения по которым в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии трудового договора с работником или договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Органы исполнительной власти субъектов РФ выступают в качестве страхователей для неработающего населения. Их регистрация как страхователя осуществляется в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании.
Указанные органы регистрируются на основании заявления установленной формы, которое подается в срок не позднее 30 дней с даты их учреждения.
ТФОМС ведет журнал регистрации страхователей, которые регистрируются в территориальном фонде. Форма журнала устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Кроме всего прочего, на каждого зарегистрированного страхователя территориальным фондом заводится дело страхователя, в котором хранятся документы, относящиеся к регистрации страхователя.
Каждому страхователю при регистрации в территориальном фонде присваивается регистрационный номер, структуру которого утверждает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Этот регистрационный номер не может быть повторно присвоен другому страхователю, в том числе после снятия страхователя с учета в территориальном фонде, а также в случае смерти физического лица.
Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании территориальный фонд в течение 5 дней с даты внесения учетной записи в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю.
При перечислении средств, подлежащих зачислению в доходы фондов обязательного медицинского страхования, в платежных поручениях, а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, страхователь указывает свой регистрационный номер страхователя в территориальном фонде.
Внесение изменений в дела страхователей - организаций, состоящих на учете в территориальном фонде, и снятие их с учета при их реорганизации, ликвидации, а также при изменении места нахождения или исключении юридического лица, прекратившего свою деятельность, из Единого государственного реестра юридических лиц по решению регистрирующего органа осуществляется территориальным фондом на основании сведений, представленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Об изменении места жительства и других сведений, указанных при регистрации в территориальном фонде, страхователи - частные нотариусы, адвокаты и физические лица уведомляют в письменной форме территориальный фонд в 10-дневный срок с даты внесения таких изменений в Единый государственный реестр налогоплательщиков.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - частных нотариусов и адвокатов осуществляется в случае прекращения ими деятельности в этом качестве или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - физических лиц осуществляется в случае истечения срока (прекращения) действия трудовых договоров, заключенных с работниками, а также договоров гражданско-правового характера или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Территориальные фонды обеспечивают сохранность документов и сведений, представленных для регистрации страхователей в территориальных фондах, в полном соответствии с законодательством Российской Федерации.

ФОМС

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Эти учреждения созданы на основе Постановления Верховного Совета РФ N 4543-1 от 24 февраля 1993 г., в рамках которого было утверждено Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Типовое положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Фонды обязательного медицинского страхования - ϶ҭᴏ самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие выполнение Закона РФ "О медицинском страховании" и реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").
Основными задачами Федерального фонда являются:
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
ФФОМС выполняет следующие основные функции:
осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
осуществляет в полном соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
ежегодно представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год.
Формирование и исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в полном соответствии с бюджетным законодательством РФ. Порядок расходования средств при проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Федерального и территориальных фондов ОМС, других субъектов медицинского страхования определены Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1).
В соответствии с ним, из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:
финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.
Величина нормированного страхового запаса ФОМС определяется в размере не менее 15 процентов от общей суммы субсидий, направляемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (решение правления Федерального фонда ОМС от 19 сентября 2007 г. N 13А/01).
Средства нормированного страхового запаса ФОМС направляются территориальному фонду на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации на выполнение территориальной программы ОМС на основании заявки территориального фонда.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования средства нормированного страхового запаса в размере до 10% средств, предусмотренных по указанной статье, резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года.
Эти средства, в случае их неиспользования в течение года, направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в полном соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). При этом заключается территориальное тарифное соглашение (генеральное соглашение о ценах и тарифах).
Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг на территории.
Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в полном соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.
Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.
Оплата медицинской помощи производится на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого медицинским учреждением и страховщиком, и может осуществляться в двух вариантах:
1. Непосредственная оплата территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями (в данном случае фонд или его филиал выступает в качестве страховщика - выполняет функции медицинской страховой организации).
2. ТФОМС передает средства обязательного медицинского страхования на основе сведений о заключенных договорах страхования и в полном соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования ОМС страховым медицинским организациям, которые осуществляют расчеты с медицинскими учреждениями. Взаимодействие фонда обязательного медицинского страхования и медицинской страховой организации, а также их взаимная ответственность регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и положением о проведении обязательного медицинского страхования филиалами территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.
Итак, благодаря включению обязательного (социального) медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения, достигается высокая степень социальной защиты населения в части обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.
По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.
В соответствии со статьей 6 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в полном соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.
Итак, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации

(СМО, страховщики)

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В соответствии со статьей 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в полном соответствии с законодательством РФ.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
Итак, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы (Приложения 1, 2, 3).
Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в полном соответствии с условиями договора. В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля.
По мнению Д.П. Савинова, структура страховых медицинских отношений принципиально отличается от страховых отношений другого вида наличием договора с медицинским учреждением. Пока у страховщика нет такого договора, он не вправе вступать в страховые медицинские отношения.
Одно из существенных условий указанного договора - "порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств". Поскольку ϶ҭᴏ условие объявлено законом как существенное, недостижение соглашения по нему может привести к тому, что договор не будет признан заключенным. Достигнуть же соглашения здесь крайне сложно. Медучреждения категорически не желают, чтобы их контролировали, и, пользуясь своим монопольным положением, просто отказываются заключать договоры, в которых такое условие имеется.
В результате страховщик вынужден заключать договор с медучреждением даже тогда, когда условия о контроле отсутствуют или порядок контроля не конкретизирован, что эквивалентно отсутствию таких условий. Из-за этого становится сомнительным право страховщика проводить медицинское страхование, а следовательно, появляется угроза санкций (Савинов Д.П., 2000).
Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Медицинские учреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения, вместе со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, обязательно должно быть указано:
наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Лекция, реферат. 4.3. Субъекты медицинского страхования - понятие и виды. Классификация, сущность и особенности. 2018-2019.

Оглавление книги открыть закрыть

Об авторах
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПОНЯТИЕ И СУЩНОСТЬ ПРАВА
1.1. Понятие права
1.2. Структура правоотношения
1.3. Правонарушение и юридическая ответственность
1.4. Виды правонарушений
Глава 2. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ
2.1. Понятие медицинского права
2.2. Правовое обеспечение охраны здоровья граждан в России
Глава 3. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
3.1. Общемировая практика функционирования здравоохранения
3.2. Современная система здравоохранения - система регулируемого страхования здоровья граждан
3.3. Общемировые концепции развития здравоохранения
Глава 4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ
4.1. Этапы развития медицинского страхования в РФ
4.2. Понятие страхования. Особенности медицинского страхования
4.3. Субъекты медицинского страхования
Глава 5. ПРАВА ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
5.1. Понятие и виды прав пациента
5.2. Социальные права и гарантии
5.3. Права различных категорий граждан
5.4. Права граждан при оказании им медицинской помощи
5.5. Права лиц без гражданства, иностранцев, беженцев, граждан РФ за границей
5.6. Льготы, предусмотренные в сфере охраны здоровья
5.7. Социальные налоговые вычеты
5.8. Виды нарушений прав пациента
Глава 6. ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, СПОСОБЫ И СРЕДСТВА ИХ ЗАЩИТЫ
6.1. Права медицинских работников
4. Право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Что представляет собой система ОМС? Как взаимодействуют в ней физические лица, страхователи и ФФОМС? Что позволяет рассчитывать на оказание медицинской помощи бесплатно? Эти и другие вопросы рассмотрим подробнее.

Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - это вид обязательного страхования, который определяет возможности бесплатного оказания застрахованному лицу мед.помощи в установленных объемах и случаях.

Кто согласно действующему законодательству является застрахованным лицом?
Это физические лица, которые застрахованы по ОМС. Застрахованных лиц можно отнести к двум группам - работающие и неработающие граждане.

К группе "работающих граждан" относятся:

  • трудоустроенные лица (состоящие в трудовых отношениях с организациями или заключившие гражданско-правовой договор);
  • самозанятое население (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты);
  • члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
  • члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.

К группе "неработающих граждан" относятся:

  • дети (до достижения 18 лет);
  • неработающие пенсионеры;
  • учащиеся, очной формы обучения, в высших и средне-профессиональных учебных заведениях;
  • официально зарегистрированные безработные граждане;
  • лица, занятые уходом за ребенком в возрасте до 3-х лет, и граждане, занятые уходом за детьми инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

На что вправе рассчитывать застрахованные по ОМС лица?
В первую очередь, главная возможность ОМС - это бесплатное оказание мед.помощи на всей территории России (в рамках базовой программы ОМС). Также у граждан есть право выбрать страховую медицинскую организацию.

Какие обязанности существуют для застрахованных лиц?
В соответствие с действующим законодательством граждане, подлежащие обязательному медицинскому страхованию, должны:

  • представить полис ОМС при обращении за мед.помощью;
  • подать в страховую организацию заявление о выборе данной организации;
  • уведомить страховую медицинскую организациию о любом изменении личных данных (фамилии, имени, отчества, места жительства) в течение одного месяца со дня этих изменений;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации при смене места жительства;

Кто является страхователем по ОМС?
Согласно статье 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями являются:

  • Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
    - организации;
    - индивидуальные предприниматели;
    - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
  • Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Отмечаем, что страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов России и иные организации, определенные Правительством.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные органы (ТФОМС).

Одним из главных участников системы ОМС является страховая медицинская организация - это страховая организация, которая имеет соответствующую лицензию в сфере страховой деятельности и которая осуществляет отдельные полномочия страховщика. Также в системе ОМС учувствуют медицинские учреждения всех организационно-правовых форм (государственные, муниципальные и частные).

Структура системы обязательного медицинского страхования состоит из нескольких звеньев, связанных между собой. Каждое структурное подразделение наделено специфическими функциями и обязанностям.

В ст. 9 Федерального ФЗ № 326 выделяются субъекты обязательного медицинского страхования и его участники.

Застрахованные, страхователи и Федеральный Фонд являются субъектами ОМС (ст.9 п.1 ФЗ № 326).

Согласно п.2 ст.9 ФЗ № 326 территориальные фонды, страховые организации, учреждения, осуществляющие медицинскую деятельность, относятся к участникам обязательного медицинского страхования.

Для начала определимся с объектом ОМС, под объектом страхования в широком смысле следует понимать все те события, которые могут наступить вне зависимости от нашей воли или действий и оказать негативное воздействие на здоровье, при котором возникнет необходимость получения медицинской помощи. В узком смысле, при обязательном медицинском страховании страхуется страховой риск, то есть еще не совершившееся событие. В системе обязательного медицинского страхования действует так называемый принцип солидарности участников страхования, который заключается в том, что страховые платежи, внесенные за конкретного человека в фонды ОМС, не возвращаются обратно, даже если страхового события не случилось, а идут на оказание медицинской помощи другим людям.

Физическое лицо, на которого распространяется программа по обязательному медицинскому страхованию, является застрахованным лицом.

Застрахованным является любой гражданин России вне зависимости от пола, возраста, расы, также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранцы, лица без гражданства, беженцы в соответствии с Федеральным законом № 390 от 28.12.2013 «О беженцах».

Согласно ст.10 ФЗ № 326 застрахованными являются: работающие по трудовому договору, индивидуальные предприниматели, неработающие граждане, дети со дня рождения до достижения совершеннолетия, неработающие пенсионеры, студенты дневной формы обучения, члены фермерских хозяйств и семейных общин.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования дает застрахованному главное право - право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том объеме, который закреплен базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис является своего рода договором между застрахованным, страховой медицинской компанией и медицинским учреждением.

Число застрахованных лиц в Российской Федерации по данным Федерального Фонда ОМС на начало 2016 года составляет 146 548 831 человек, при этом в Санкт-Петербурге застраховано 5 416 817 граждан. Информационный портал Федеральный Фонд ОМС Российской Федерации [Электронный ресурс] URL: http://www.ffoms.ru// (дата обращения 08.02.2016 г).

Страхователями являются субъекты, выплачивающие страховые взносы в систему ОМС для обеспечения застрахованным гражданам медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В соответствии со ст. 17 ФЗ № 326 страхователи имеют определенные права и несут обязанности. Например, страхователь имеет право получать информацию об изменении, корректировке условий и размера уплаты страховых платежей, свободно выбирать страховую организацию. Страхователь должен выполнять следующие обязательства: регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов. п.2 ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В ред. от 2015 N 432-ФЗ // СЗ РФ. 2010,N 49, ст. 6422; 2016, N1 (часть I), ст.52. - [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г)

Для работающего населения страхователи - это работодатели, для неработающего - органы исполнительной власти (Советы министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления городов Москвы, Санкт-Петербурга, автономных областей, краев и так далее). Кроме того, страхователями являются индивидуальные предприниматели, которые используют наемных рабочих, нотариусы и адвокаты, занимающиеся частной практикой.

Тариф на страховые платежи устанавливается в процентах к начисленной заработной плате. Как было сказано выше, в 2016 году данный тариф равен 5,1%.

Основными структурными единицами обязательного медицинского страхования являются Федеральный и Территориальные Фонды обязательного страхования. Они сформированы как автономные некоммерческие финансово-кредитные организации для осуществления государственного обеспечения в области обязательного медицинского страхования.

Федеральный Фонд (далее ФФОМС) выступает в роли страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Можно сказать, что это орган общественной охраны здоровья населения. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, формируется Советом Федерации и Правительством Российской Федерации.

В большей своей функциональной части Федеральный Фонд выполняет нормативное и координационное управление системой ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) относится к участникам системы страхования. Данный фонд, выступает в роли страховщика, реализуя территориальные программы страхования на территории субъектов страны.

Территориальные фонды занимают центральное место в структуре ОМС, так как именно им принадлежит распределение и аккумулирование денежных средств. Они формируются в каждом из субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти субъектов и имеют свои филиалы в городах и районах.

Следующим звеном в структуре системы обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, они же относятся к субъектам страхования.

Страховая медицинская организация (далее СМО) - это организация, которая осуществляет деятельность непосредственного страховщика. Она должна иметь лицензию на свою деятельность, иметь определенный уставной капитал на 2016 год в размере не меньше шестидесяти миллионов рублей, должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций. В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации -- осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Роль медицинских учреждений здравоохранения - поликлиники, стационары - заключается в предоставлении медицинских услуг застрахованным гражданам согласно базовым и территориальным программам медицинского страхования.

Под медицинской услугой следует понимать - событие, либо совокупность событий, нацеленных на профилактику болезней, их диагностику и излечение, обладающих завершенным значением и конкретной ценой.

Медицинские учреждения, как частные, так и государственные должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр медицинских организаций. Свою деятельность они могут осуществлять не только в системе ОМС, но и системе добровольного страхования, а также в системе платных услуг.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных -- законченный случай госпитализации.

В медицинском страховании существует четыре субъекта, отношения между которыми осуществляются с помощью договоров: страховщик, страхователь, застрахованный, ис­полнитель медицинских услуг.

СТРАХОВЩИК - страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспе­чивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотрен ные договорами.

СТРАХОВАТЕЛЬ физическое или юридическое
(учреждение или предприятие) лицо, вносящее по договорам
со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечи­
вающие медицинское страхование. Страхователем нерабо­
тающего населения является местная администрация, сред­
ства выделяются из государственного бюджета соответствую­
щего уровня.

ЗАСТРАХОВАННЫЕ - лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами меди­цинского страхования.

ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - медицин­ское учреждение (предприятие), самостоятельно практикую­щие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание за­страхованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.

Организатором медицинского страхования является страхо­вая организация.

Страховая организация:

1) заключает договор со страхователем и получает от него
страховые взносы;

2) выдает страховые полисы застрахованным, по которым они получают медицинскую помощь;

3) заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами и оплачивает ока­занные ими услуги;

4) участвует в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством;

5) устанавливает страховые тарифы.

Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицин­ских услуг застрахованным и прямой доход страховой орга­низации.

В зависимости от использования доходов страховые организации делятся на коммерческие и некоммерческие.

Некоммерческие - используют доход для финансирова­ния деятельности организации и развитая здравоохранения, но не могут рисковать своими капиталами и имеют право вкладывать средства только в высоконадежные ценные бума­ги, предприятия и банки, допускающие немедленное возвра­щение всех средств страховой организации в случае необхо­димости.

Коммерческие - более свободны в своих операциях, мо­гут осуществлять прямую капитализацию своих доходов все­ми законными путями, при этом гарантируя выполнение своих обязательств по договорам медицинского страхования. Поэтому такие страховые организации широко используют в своей деятельности андерайтинг и перестрахование.

АНДЕРАЙТИНГ (англ. undrwriting, дословно - подпис­ка) - система, позволяющая изучить партнеров, с которыми заключается договор с целью установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Изучение здоровья,

условий и образа жизни страхуемого проводится по медицин­ской карте, тестированию и беседе с ним. При этом прогно­зируется потребность и стоимость его медицинского обслу­живания с учетом его индивидуальных особенностей.

ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ капитала страховой компании в более крупной компании, которая берет на себя ответствен­ность за соответствующую часть дохода менее крупной ком­пании.

К основным видам медицинского страхования относятся:

- Обязательное медицинское страхование - ОМС;

Добровольное медицинское страхование - ДМС.

ОМС является частью социального страхования, гаранти­рующее населению страны социальную защиту в виде опре­деленного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Этот вид страхования осу-

ществляется государственными (например, Территориальный фонд ОМС) и негосударственными некоммерческими орга­низациями и контролируется государством.

Для ОМС характерны: 1) массовый характер; 2) гаранти­рованный минимум медицинских услуг; 3) государственная или контролируемая государством организация; 4) подчине­ние основным целям системы здравоохранения.

Медицинская помощь оказывается застрахованным в со­ответствии с базовой программой ОМС. Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекар­ственной помощи гражданам РФ. На основе базовой про­граммы РФ в регионах разрабатывается и утверждается тер­риториальная программа ОМС, объем предоставляемых ме­дицинских услуг, который не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, а так­же органом управления здравоохранением.

В соответствии с программой гражданам гарантируются: 1) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лече­ние в амбулаторных условиях (включая неотложную и довра-чебную помощь), осуществление мероприятий по профилак­тике заболеваний; 2) стационарная помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стацио­наре и при оказании скорой и неотложной медицинской по­мощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС. а з амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет лич­ных средств граждан.

ДМС - может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Может быть ин­дивидуальным и групповым, оно осуществляется различны­ми, часто коммерческими страховыми компаниями, на осно­вании различных пакетов страховых программ, по дифферен­цированным тарифам, с использованием возрастного страхо­вания (как правило, по более высоким тарифам;.

Страховыми медицинскими организациями предлагается выбор медицинских учреждений и врачей, различные виды медицинских страховых полисов (диагностика, амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь). Средства добро­вольною страхования могут быть использованы страховщи­ком в коммерческих целях.

В целом ДМС, снимая часть финансового бремени с об­щественной системы здравоохранения, обеспечивает высоко­качественное медицинское обслуживание отдельных групп населения более сервисное, чем в рамках ОМС. При этом медицинские услуги становятся для населения менее дороги­ми, чем их полная частная оплата. Часть средств в соот­ветствии с условием договора может быть возвращена стра-

хователям или застрахованным в качестве премии за здоро­вый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества. Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает: 1) больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмеша­тельств); 2) лекарственное страхование (обеспечение лекар­ственными средствами за счет страховых фондов); 3) стома­тологическое страхование; 4) профилактическое страхование; 5) реабилитационное страхование; 6) страхование от несчаст­ных с.>гучаев и травм; 7) страхование на случай временной не­трудоспособности; 8) страхование на случай стойкой нетру­доспособности: 9)репродуктивное страхование женщин, 10) страхование жизни.

Перечисленные виды страхования могут быть использова­ны наиболее широко частными страховыми компаниями. В перспективе комплексное страхование здоровья может быть использовано и в системе ОМС.

Система медицинского страхования предоставляет граж­данам право на:

1. ОМС и ДМС.

2. Свободный выбор медицинской страховой организации.

3. Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.

4. Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.

5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.

6. Предъявление иска страхователю, страховой медицин­ской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине

ущерба, независимо от того, предупреждено это или нет в договоре медицинского страхования.

7. Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено условиями договора.

Таблица 1

Особенности ОМС и ДМС

оме ДМС
Некоммерческое Коммерческое
Является видом Социального страхования Личного страхования
Характер страхования Всеобщее или массовое Индивидуальное или групповое
Регламентируется Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" "О страховании", "О медицинском страховании граждан в РФ"
Кем осуществляется Государственными и контролируемыми государством организациями Страховыми организа­циями различных форм собственности
Кто определяет правила страхова­ния Государство Страховая организация
Кто является страхователем Государство (органы местной исполни­тельной власти), работодатели Юридические и физические лица
Источники средств - взносы работодателей; - государственный бюджет - личные доходы граждан; - прибыль работодателей
Программа" медицинского страхования (гарантированный минимум услуг) утверждается орга­нами власти Определяется догово­ром страховщика и страхователя:
Тарифы устанавливаются По единой утверж­денной методике Договором страховщика и страхователя
Система контроля качества Определяется государственными органами Устанавливается договором субъектов страхования
Доходы могут быть использованы Только для основ­ной деятельности - медицинского стра­хования Для любой коммер­ческой и некоммер­ческой деятельности.

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики . ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели. Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными.В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.

В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика. Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС. Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы. В соответствии с Положением о них, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11 октября 1993 г., они обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Средства, поступившие из Фонда ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС. Получается, что страховая организация, главной задачей которой является осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг, непосредственно заинтересована в том, чтобы эти услуги оказывались некачественно, что дает ей право отказывать в оплате услуг либо снижать ее.



При этом необходимо подчеркнуть, что страховая организация, являясь коммерческой, распоряжается средствами ОМС. Налицо коммерциализация государственных функций. Это противоречит ст. 6 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, предусматривающей, что в данной системе страховщиком могут выступать только некоммерческие организации.

Неслучайно во многих субъектах Российской Федерации отказались от страховой модели организации ОМС, в которой страховщиками являются только страховые медицинские организации. Так, многие субъектов Федерации используют смешанную модель, в которой страховщиками являются и страховые организации, и фонды ОМС. В 16 регионах применяется «фондовая» модель, страховщиками выступают фонды, а страховые организации задействованы только в системе добровольного медицинского страхования. «Условная», или «нулевая» модель ОМС в 1995 г. существовала в 18 субъектах Федерации. Собранные фондами средства передавались органам управления здравоохранением.

Наиболее эффективной специалисты считают вторую, смешанную модель, при которой до исполнителя услуги доходило 98,6 % средств ОМС. Фондам ОМС функции страховщика были предоставлены на переходный период, но, как видно из приведенных данных, они заинтересованы в сохранении своих полномочий и их расширении. В большинстве стран, использующих страховую модель организации здравоохранения, ОМС осуществляют государственные или квазигосударственные структуры, подобные нашим фондам.

Если буквально следовать Федеральному закону об основах обязательного социального страхования (ст. 6, 11, 21 и др.), страховщиком в системе ОМС выступают фонды.

Во-первых, в качестве страховщиков могут выступать лишь некоммерческие организации, к числу которых можно отнести внебюджетные социальные фонды, включая фонды ОМС. Во-вторых, именно в компетенцию фондов входит формирование страхового фонда, сбор страховых платежей за неработающее население, регистрация страхователей и ведение их учета и т. д. К ведению страховых организаций относится только такое полномочие страховщика, как своевременная выплата страхового обеспечения.

Точнее, в системе ОМС страховые организации осуществляют оплату оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями услуг, поэтому более правильно говорить о том, что страховое обеспечение в натуральной форме предоставляют медицинские учреждения в соответствии с теми договорами, которые с ними заключили страховые организации.

В системе ОМС имеет место ситуация, когда полномочия страховщика распределены между фондами и страховыми организациями, своеобразный «дуализм страховщика», причем функции по непосредственному предоставлению обеспечения выполняют медицинские учреждения.

Страховая медицинская организация осуществляет следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон . Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Медицинские учреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности , имеющие соответствующие лицензии. Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса , если условиями договора не установлено иное.

Похожие статьи